Sono passati 10 anni dall’entrata in vigore della Legge 40/2004 sulla Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), legge che in questo lasso di tempo ha messo in evidenza pochissime luci e tantissime ombre. Secondo la maggioranza degli specialisti, dei pazienti e di tutti gli addetti ai lavori, si tratta di un “obbrobrio giuridico” che in questi 10 anni ha avuto un bilancio fatto soprattutto di accese polemiche, di sentenze (28 in totale, infiammando i tribunali di tutta Italia e della Corte Europea di Strasburgo), di sofferenze da parte dei pazienti (moltissimi costretti al turismo procreativo) e da problemi ancora da risolvere.

I MERITI DELLA LEGGE 40/2004

Da esperto in medicina della riproduzione devo inizialmente riconoscere alcuni meriti della Legge 40.L’istituzione del Registro Nazionale di PMA che ha permesso in questi anni di raccogliere importantissimi dati sull’andamento e sui risultati della PMA in Italia. Basti pensare che sono presenti i dati di oltre 600.000 procedure di PMA effettuate in circa 200 centri di II e III livello. Tali centri sono ancora mal distribuiti: la Lombardia ne conta 59, il Molise nessuno, il Lazio 48, la Sardegna tre, l’Umbria due e anche la suddivisione tra centri privati e pubblici o privati convenzionati fa riflettere: al Sud e nelle Isole i centri privati puri di II e di III livello sono il 48% del totale, mentre al Nord-Ovest la percentuale scende all’8%. Nel complesso tuttavia i medici italiani operano bene: le complicanze al prelievo ovocitario sono inferiori alla media europea e le gravidanze multiple, la complicanza più grave della PMA, sono scese drasticamente a livelli europei dopo la sentenza 151/2009 della Corte costituzionale. Altri meriti son quelli di aver ufficialmente riconosciuto le Società Scientifiche come interlocutori per la definizione delle linee guida anche se fino ad ora tali società non sono mai state interpellate, e di aver stanziato un piccolo finanziamento alle regioni, previsto dall’articolo 18, per poter informare le coppie sulla PMA.
Ma sicuramente il merito indiretto della legge 40 che ha avuto una più importante ricaduta scientifica e clinica e che ha reso l’Italia leader nel mondo, è stato in nostro contributo allo sviluppo e al perfezionamento del congelamento ovocitario, cui siamo stati inizialmente obbligati per il divieto di congelare gli embrioni, per la possibilità di trasferire in una sola volta massimo tre embrioni e di conseguenza di inseminare non più di tre ovociti.
La legge ha sancito questo principio (assolutamente incostituzionale) indipendentemente dal caso clinico togliendo al medico la possibilità di decidere cosa fosse meglio per quella paziente, cioè togliendo la possibilità di fare il medico.

SENTENZA 151/2009 DELLA CORTE COSTITUZIONALE: RIMOZIONE DEL DIVIETO DI PRODUZIONE DI PIU’ DI TRE EMBRIONI E DELL’OBBLIGO DI CONTEMPORANEO IMPIANTO DI TUTTI GLI EMBRIONI PRODOTTI 

Nel 2009 la Corte costituzionale ha restituito al medico la facoltà di decidere in scienza e coscienza il numero di embrioni da trasferire in base al caso clinico e alle caratteristiche della paziente, ammettendo in deroga il congelamento degli embrioni sovranumerari. In questo modo le gravidanze multiple e in particolare le trigemine (complicanza più importante e drammatica della PMA) sono calate progressivamente tornando agli standard europei e le percentuali di gravidanza cumulative per trattamento iniziato, cioè le gravidanze ottenute sommando quelle su ciclo fresco a quelle derivanti dal trasferimento di embrioni e ovociti congelati, sono notevolmente aumentate. La sentenza 151/2009, eliminando il divieto di inseminare massimo tre ovociti, ha di fatto aperto la possibilità tecnica di eseguire la diagnosi genetica pre-impianto (PGD) ossia una indagine diagnostica finalizzata a individuare le patologie genetiche o cromosomiche presenti in un embrione per poter cosi esaudire il diritto della coppia di conoscere lo “stato di salute dell’embrione” come riportato nel testo di legge (art. 14 comma 5). Questo, infatti, non può essere in alcun modo determinato dalla sola valutazione osservazionale ma solo con la sua determinazione genetica. A chi sostiene che la PGD sia eugenetica vorrei ricordare la definizione di eugenetica: “miglioramento della specie umana attraverso la promozione di caratteri fisici e mentali ritenuti positivi…”. Nella PGD l’embrione affetto da una determinata malattia genetica di cui i genitori sono portatori sani si evita di trasferirlo, congelandolo, anticipando la diagnosi prenatale che verrebbe comunque successivamente fatta a 12-15 settimane di gestazione e che costringerebbe la donna ad un aborto terapeutico consentito dalla legge. La PGD deve essere considerata al pari delle altre diagnosi prenatali, una normale forma di monitoraggio con finalità conoscitiva della salute dell’embrione. Quindi non stiamo migliorando caratteri fisici ma stiamo evitando enormi sofferenze fisiche e psicologiche alla coppia e in particolare alla donna.

DIVIETO DI ACCESSO ALLE TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA CON INDAGINE PRE-IMPIANTO PER LE COPPIE FERTILI PORTATRICI DI MALATTIE GENETICAMENTE TRASMISSIBILI: ATTUALMENTE ALL’ESAME DELLA CORTE COSTITUZIONALE 

Sempre rimanendo nell’ambito della PGD non si capisce perché solo una coppia sterile ha la possibilità di sapere in fase pre-impianto lo stato di salute dell’embrione, mentre una coppia fertile portatrice sana di una determinata malattia genetica lo può sapere solo al momento della diagnosi prenatale, essendo costretta quindi in caso il feto sia malato ad interruzione della gravidanza. La legge 40, infatti, vieta il ricorso alla fecondazione in vitro alle coppie fertili anche se portatrici di malattie genetiche (articolo 4). Tuttavia due Tribunali (Salerno e Cagliari) hanno accolto la possibilità di accedere alla PGD per coppie fertili con problematiche genetiche. Inoltre anche la sentenza della Corte Europea di Strasburgo (caso Costa e Pavan c./Italia 2012) ha dichiarato contraria alla Convenzione Europea dei diritti dell’uomo la legge 40 in quanto vieta alle coppie fertili e portatrici di malattie genetiche il ricorso alla PMA per eseguire la PGD, laddove invece permette di ricorrere all’aborto terapeutico nel caso in cui il feto risulti affetto da patologie di particolare gravità.
Lo scorso settembre, poi, il Tribunale di Roma applicando i principi sanciti dalla Corte europea dei diritti dell’uomo, ha dato il via libera alla diagnosi pre-impianto, a una coppia fertile di portatori sani di fibrosi cistica che voleva fare ricorso alla fecondazione assistita, con trasferimento in utero alla signora previo esame clinico e diagnostico degli embrioni creati tramite fecondazione in vitro, solo di quelli sani. Infine, circa un mese fa, lo stesso Tribunale di Roma, con un’ordinanza ha sollevato il dubbio di costituzionalità davanti alla Consulta.
Come abbiamo detto, sia da un punto di vista logico che medico, la PGD non è altro che l’anticipazione di quella diagnosi prenatale che viene frequentemente effettuata in gravidanza. Ma come può essere ragionevole e giusta una legge che vieta a queste coppie di individuare gli embrioni malati e trasferire embrioni sani, mentre un’altra legge permette, una volta ottenuta la gravidanza, di diagnosticare lo stato di salute del feto (con diagnosi prenatale mediante villi coriali o amniocentesi) e se malato interrompere la gravidanza con tutti i rischi e le ripercussioni psicologiche per la donna che questo atto comporta? Ma perchè dover aspettare la formazione del feto se esiste la possibilità di effettuare l’analisi genetica dell’embrione in-vitro cosi da sapere prima dell’impianto nell’utero della madre se l’embrione è sano o malato? Questa frontiera scientifica rappresenta un progresso che nessuna ideologia può negare.

DIVIETO DI FECONDAZIONE ETEROLOGA: IL PROSSIMO 8 APRILE LA PRONUNCIA DELLA CORTE COSTITUZIONALE 

Un altro frutto della legge 40 è il fenomeno del “turismo procreativo” che mentre prima della sentenza della Corte costituzionale del 2009 riguardava tutte quelle coppie “ricche” che si rivolgevano a centri esteri che potessero offrire loro maggiore sicurezza (riduzione del rischio di gravidanze multiple) e maggiori possibilità di successo oltre che a tecniche vietate in Italia, oggi interessa quasi esclusivamente le coppie che sono costrette, loro malgrado, a dover ricorrere alla fecondazione eterologa. Si stima che nel 2011 almeno 4000 coppie Italiane siano emigrate in centri esteri non sempre di eccellenza per ottenere quello che in Italia è vietato.
Il divieto al ricorso alla fecondazione eterologa è contro la Convenzione Europea dei diritti dell’uomo come ha stabilito nel 2010 la Corte Europea di Strasburgo, in quando infrange il diritto alla vita familiare e il divieto di discriminazione. Se un paese infatti ammette la fecondazione in-vitro omologa non possono essere previsti trattamenti discriminanti a motivo della diversa tecnica di fecondazione utilizzata. Inoltre, quanto è utile un tale divieto nel momento in cui le coppie vanno all’estero, spesso senza tutele e senza essere considerate dal Registro della PMA che vigila sui trattamenti svolti e sui bambini nati? Vedremo quello che succederà l’8 Aprile quando la Corte costituzionale si dovrà nuovamente pronunciare sulla leicità della fecondazione eterologa.

CONCLUSIONI

Questi 10 anni, hanno messo in evidenza come la legge 40 sia stata una legge non illuminata, una legge smontata nei suoi punti cardini, perché non costituzionale ed è auspicabile che venga rivista nella sua interezza, in un lavoro integrato tra politici e tecnici cercando di tener fuori quanto più possibile aspetti ideologici.

 

Filippo Maria Ubaldi
Direttore Centri di Medicina della Riproduzione GENERA