Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) IUI – Inseminazione intrauterina

L’inseminazione intrauterina (IUI) è la tecnica più semplice (I livello) di Procreazione Medicalmente Assistita. Per questa tecnica il liquido seminale, opportunamente preparato in laboratorio, viene depositato nella cavità uterina. Lo scopo della IUI è di incrementare la densità di gameti nel sito dove avviene in vivo la fecondazione. Questa procedura richiede:

  • eventuale assunzione da parte della paziente di farmaci per la crescita follicolare multipla di durata variabile tra i 7 e 10 gg
  • monitoraggio ecografico e/o ormonale della crescita follicolare per definire i dosaggi farmacologici (in caso sia prevista la stimolazione ormonale) e il momento preciso della IUI
  • trasferimento in utero per via transvaginale degli spermatozoi trattati tramite un sottile catetere.



L’Inseminazione Intrauterina viene eseguita in regime ambulatoriale, è indolore e non richiede particolari accorgimenti successivi da parte della donna.

Questa tecnica può essere indicata in casi di:

  • infertilità idiopatica
  • lieve e moderato fattore maschile
  • endometriosi lieve e moderata
  • fattore psicologico
  • disfunzione erettile
  • eiaculazione retrograda
  • vaginismo

E’ comunque condizione necessaria la pervietà di una o entrambe le tube cioè l’assenza d’impedimenti strutturali a livello tubarico. I risultati che si possono ottenere in termini di tasso di gravidanza variano tra il 5% e il 25% (3 cicli di trattamento) e dipendono da:

  • età della donna
  • numero di follicoli ottenuti dopo stimolazione ovarica
  • eziologia e durata della infertilità
  • qualità e numero di spermatozoi selezionati dopo preparazione (IMC inseminating motile count)

FIVET – Fecondazione in Vitro e trasferimento embrionale


Il termine FIVET (PMA di II livello), indica una tecnica di laboratorio che consente l’incontro, in vitro, tra i gameti femminili ottenuti mediante aspirazione trasvaginale del liquido follicolare e quelli maschili ottenuti in seguito alla preparazione del campione di liquido seminale. Gli embrioni ottenuti a seguito della fecondazione ovocitaria vengono trasferiti nella cavità uterina dopo 2 o 3 giorni dal prelievo dei gameti. Le indicazioni principali per la FIVET sono:

  • patologia tubarica
  • fattore maschile di grado lieve o moderato
  • endometriosi
  • prematura riduzione della riserva ovarica
  • ripetuti fallimenti di inseminazioni intrauterine
  • fattore immunologico
  • infertilità idiopatica

La tecnica FIVET prevede numerose fasi, ognuna delle quali è di fondamentale importanza per la buona riuscita del trattamento:

  • Stimolazione ovarica
  • Prelievo ovocitario
  • Raccolta e preparazione del liquido seminale
  • Fecondazione in vitro degli ovociti
  • Coltura e trasferimento embrionale

1. Stimolazione ovarica

Il trattamento richiede l’utilizzazione di farmaci mirati ad ottenere una crescita follicolare multipla. A seconda del protocollo di stimolazione utilizzato la durata dell’intero ciclo di stimolazione ovarica varia da 10 a 20 giorni. I diversi protocolli vengono scelti in base alle caratteristiche della riserva ovarica, dell’età e della storia clinica della paziente. Nel protocollo agonista la paziente comincia dal 21° giorno del ciclo mestruale la somministrazione di un agonista del GnRH (GnRH-a) per bloccare transitoriamente la secrezione ipofisaria di FSH e LH, sincronizzare la crescita dei follicoli e impedire l’ovulazione spontanea. Il 3°-5° giorno del ciclo successivo la paziente inizia la vera stimolazione ovarica con gonadotropine. La crescita follicolare viene controllata mediante indagini ecografiche seriate per un totale di 3-5 volte e prelievi di sangue per i dosaggi ormonali. Questi controlli consentono di modulare su ogni singola paziente il dosaggio farmacologico in base alla risposta ottenuta. Nel protocollo antagonista la paziente inizia direttamente dal 2°-4° giorno del ciclo la stimolazione ovarica con gonadotropine e i monitoraggi ecografici-ormonali. Quando le dimensioni dei follicoli maggiori hanno raggiunto 14-15 mm, la paziente comincia un altro farmaco (antagonista del GnRH) per ridurre il rischio di ovulazione spontanea.

Una volta ottenuti 2 o più follicoli con un diametro superiore a 17-18mm si induce l’ovulazione attraverso la somministrazione di HCG (gonadotropina corionica umana) 34-36 ore prima del prelievo ovocitario ecoguidato. Questo ormone contribuisce alla maturazione finale degli ovociti contenuti nei follicoli e al loro distacco dalla parete follicolare. In casi selezionati il monitoraggio può avvenire seguendo la crescita dell’unico follicolo prodotto spontaneamente durante il ciclo naturale (o ciclo spontaneo) della paziente. La fecondazione assistita su ciclo spontaneo può essere una tecnica alternativa rivolta alle pazienti con una ridotta riserva ovarica che producono pochissimi follicoli con la stimolazione ormonale o che hanno affrontato diversi cicli di FIVET senza ottenere risultati. E’ da sottolineare che in questi casi il trasferimento embrionario (di un solo embrione) si verifica nel 40-50% dei cicli iniziati.

2. Prelievo ovocitario

Avviene per via trans-vaginale sotto controllo ecografico in anestesia locale o neuroleptoanalgesia (blanda sedazione) su richiesta della paziente o come da indicazione medica. Durante questa procedura viene somministrata una profilassi antibiotica intraoperatoria. Tutti i follicoli presenti, entro determinati diametri (>16mm), vengono aspirati e il liquido follicolare ottenuto viene controllato immediatamente al microscopio per la ricerca degli ovociti.

3. Raccolta e preparazione del liquido seminale

La mattina dell’intervento di prelievo ovocitario il partner maschile effettua la raccolta del liquido seminale. Presso la nostra struttura è previsto un apposito locale provvisto di televisione e DVD, per facilitare tale procedura. Il campione di liquido seminale viene quindi preparato in laboratorio con tecniche atte a favorire la capacità fecondante degli spermatozoi. In caso di assenza di spermatozoi nell’eiaculato (azoospermia) o in caso di aneiaculazione gli spermatozoi potranno essere prelevati dal testicolo e/o dall’epididimo tramite procedure di recupero chirurgico (vedi TESE, TESA/PESA).

4. Fecondazione in vitro degli ovociti

Gli ovociti prelevati vengono prima classificati e quindi inseminati. La loro fecondazione in vitro può avvenire mediante tecnica classica FIVET o tecnica di micromanipolazione ICSI. La scelta della tecnica d’inseminazione viene valutata dai biologi il giorno dell’intervento. Potrà essere diversa da quella prestabilita in base alla qualità e al numero dei gameti (ovociti, spermatozoi) e all’eventuale congelamento ovocitario.

Nel 10-20% dei casi può comunque non avvenire la fecondazione e/o la divisione cellulare per cui non é possibile più procedere al trasferimento degli embrioni in utero.

La fecondazione in vitro classica (FIVET) consiste semplicemente nel mettere in contatto gli spermatozoi selezionati con gli ovociti prelevati ancora circondati dalle cellule del rivestimento esterno (cellule del cumulo e della corona radiata). Sono quindi gli spermatozoi a dovere attraversare da soli le barriere ovcitarie.

5. Coltura e trasferimento embrionale

In seguito alla fusione tra lo spermatozoo e l’ovocita si innesca una cascata di eventi che porta alla formazione dell’embrione. I segni dell’avvenuta fecondazione vengono espressi dopo 18-20 ore dall’inseminazione degli ovociti. All’interno della cellula fecondata (zigote) si osserva infatti la presenza di due nuclei che portano rispettivamente l’informazione genetica uno di origine materna e l’altro di origine paterna. Dopo un ulteriore periodo di coltura in vitro (24-48 ore) si valuta il numero degli embrioni che si sono formati e la qualità embrionaria.

La classificazione degli embrioni allo stadio di 2-8 cellule si basa nel nostro centro su 4 criteri:

– numero di cellule presenti nell’embrione (velocità di crescita) – simmetria delle cellule – presenza di frammentazioni anucleate nello spazio perivitellino dell’embrione – identificazione del nucleo (o di eventuali multinucleazioni) presente in ogni cellula

La qualità di un embrione è data quindi da un insieme di parametri che devono essere accuratamente valutati durante le varie fasi di sviluppo. L’accurata valutazione degli embrioni svolge un ruolo diagnostico fondamentale nel trattamento FIVET e deve quindi essere considerata di primaria importanza.

Di fondamentale importanza è altresì la qualità della coltura in vitro degli ovociti/zigoti/embrioni. Essa viene effettuata nel nostro laboratorio in condizioni ottimali di pH e temperatura mediante l’utilizzo di particolari mezzi di coltura e di un numero adeguato di incubatori (n.12 in laboratorio) idonei a fornire le condizioni migliori per lo sviluppo e la crescita embrionale. Gli embrioni ottenuti vengono trasferiti in utero tramite un sottile catetere e in rarissime eccezioni per via trans-miometriale.

Questa procedura risulta essere indolore e non richiede pertanto anestesia. Dal giorno successivo al prelievo ovocitario la paziente inizia la somministrazione di progesterone naturale per via vaginale per il sostegno della fase luteale.

ICSI – Iniezione introcitoplasmatica dello spermatozoo

L’ICSI è una tecnica di micromanipolazione introdotta nella pratica clinica per risolvere casi di infertilità dovuti soprattutto a un fattore maschile di grado severo, ma che trova indicazione anche in caso di precedenti fallimenti con tecnica FIVET ed in caso di limitazioni nel numero di uova disponibili per l’inseminazione. Non esistono sostanziali differenze nella preparazione di un ciclo di ICSI rispetto alla tradizionale FIVET, tranne per ciò che riguarda le procedure di laboratorio.

Questa tecnica consiste infatti nel rimuovere meccanicamente tutte le barriere ovocitarie, costituite dalle cellule del cumulo e della corona radiata, ed ad introdurre un singolo spermatozoo selezionato direttamente all’interno del citoplasma ovocitario. Per questa procedura è necessario uno strumento di laboratorio che prende il nome di micromanipolatore. Nel nostro centro sono presenti due micromanipolatori di ultimissima generazione provvisti di Laser, polarizzatore ed altissima definizione.

La ICSI offre l’enorme vantaggio di poter osservare e selezionare i gameti (ovociti e spermatozoi) prima del loro utilizzo.

Valutazione dell’ovocita: Polscopio

L’ovocita viene valutato secondo due criteri: maturità nucleare ed aspetto morfologico.  L’ovocita viene considerato maturo (da un punto di vista nucleare), e quindi utilizzabile per una inseminazione in vitro, se ha raggiunto lo stadio di metafase II. In questo stadio nell’ovocita è presente il fuso meiotico (struttura birinfrangente costituita da microtubuli che mantengono allineati i cromosomi ovocitari sul piano metafasico). Uno studio dai noi effettuato (Rienzi et al., 2003) ha dimostrato una correlazione tra la presenza e la posizione fuso meiotico, analizzato con un particolare strumento (Spindle View) e le potenzialità di sviluppo dell’ovocita sottoposto ad ICSI. Il citoplasma ovocitario, da un punto di vista morfologico, può presentare diversi tipi di polimorfismi: granulosità, presenze di organelli o vescicole, accumulo di cisterne del reticolo citoplasmatico liscio, presenze di aree del citoplasma con assenza di organelli e/o vacuoli. Il nostro gruppo ha recentemente dimostrato una correlazione tra alcune di queste caratteristiche e la capacità di sviluppo degli ovociti (Rienzi et al., 2008). Nel nostro centro vengono quindi selezionati gli ovociti non solo in base alla loro maturità ma anche in base alla loro qualità. In alcuni casi in presenza di ovociti con particolari caratteristiche morfologiche viene effettuata la Laser-ICSI (Rienzi et al.). Questa tecnica permette di assottigliare mediante un laser una piccola parte dell’involucro esterno dell’ovocita (zona pellucida) per ridurre la pressione esercitata durante l’iniezione. In questo modo si riduce lo  stress meccanico dovuto alla tecnica di iniezione che può danneggiare gli ovociti più fragili compromettendone la sopravvivenza.

Valutazione dello spermatozoo: IMSI

Gli spermatozoi sono normalmente osservati e selezionati ad un ingrandimento di 400 volte. In alcuni casi, per effettuare una più accurata selezione può essere indicata la tecnica IMSI(acronimo di Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection) che consiste nel valutare la qualità dei singoli spermatozoi ad altissimo ingrandimento dove è possibile identificare anomalie morfologiche quali vacuoli e difetti nucleari.