Le azoospermie si dividono in ostruttive e non ostruttive (o secretorie) a seconda che l’assenza di spermatozooi nell’eiaculato sia causata rispettivamente da un’ostruzione dei vasi dell’epididimo e/o dei dotti deferenti e/o dei dotti eiaculatori o ad un’alterazione primaria o secondaria della spermatogenesi.

Le azoospermie ostruttive possono essere:

• post-infettive


• post-chirurgiche (vasectomia)


• congenite (assenza bilaterale dei vasi deferenti)

In tutti questi casi la spermatogenesi è conservata ed è quindi possibile recuperare spermatozoi chirurgicamente.

Le azoospermie secretorie possono essere dovute a:

• criptorchidismo


• orchiti


• trauma o torsioni testicolari


• radio o chemioterapia


• anomalie cromosomiche (47,xxy syndrome di Klinefelter, sindrome 47,xyy, 46,xy del,yq11)


• cause genetiche ignote
  
  

In base al quadro istologico si distinguono in:

• ipospermatogenesi


• sindrome a sole cellule del Sertoli


• arresti maturativi


• sclerosi tubulare

Le probabilità di trovare spermatozoi maturi chirurgicamente è strettamente legata al suddetto quadro.

Nella pratica clinica sono state introdotte diverse tecniche chirurgiche per il recupero degli spermatozoi dagli epididimi e/o dal testicolo (MESA, PESA, TESA/FNA).

Tali tecniche possono essere valide per quei pazienti in cui la produzione di spermatozoi da parte dei testicoli è normale, ma la loro emissione con l’eiaculazione è impedita da un ostruzione che può essere localizzata a vari livelli delle vie seminali. (azoospermia ostruttiva).

Esse consistono nell’aspirare, previa anestesia locale, gli spermatozoi per via transcutanea a livello testicolare o dell’epididimo mediante un semplice ago da infusione endovenosa.
Il prelievo degli spermatozoi epididimari può essere effettuato anche mediante procedura microchirurgica (MESA).
Gli spermatozoi così recuperati vengono utilizzati per la fecondazione con tecnica ICSI.

L’intervento di TESE consiste nel prelevare piccolissimi frammenti di tessuto testicolare in uno o entrambi i testicoli. Questo intervento si può eseguire in anestesia locale.

Questa tecnica viene indicata in caso di azoospermia ostruttiva quando l’aspirazione percutanea (TESA/PESA) fallisce o non è conveniente o in caso di azoospermia secretoria.

Gli spermatozoi eventualmente recuperati possono essere utilizzati per la crioconservazione e/o la fecondazione con tecnica ICSI.

1. l’uso dei farmaci per la stimolazione ovarica espone ad un rischio di insorgenza della sindrome di iperstimolazione ovarica severa (OHSS) che può richiedere l’ospedalizzazione urgente. Tale sindrome comporta alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico ed emocoagulativo e si associa ad un abnorme aumento del volume delle ovaie, versamento ascitico, pleurico, possibile comparsa di fenomeni tromboembolici e varie altre complicazioni. La letteratura riporta incidenze variabili dallo 0,5% al 5%.

Qualora il rischio di sviluppare tale condizione sia elevato, i medici del centro potranno decidere di:

- sospendere il ciclo 

- crioconservare gli ovociti

- o, nei casi di insorgenza post-fertilizzazione, di non effettuare il trasferimento degli embrioni e di procedere alla crioconservazione degli stessi ed al loro trasferimento differito non appena le condizioni di salute lo permettano, come previsto dalla legge (Art. 14 comma 3), da realizzarsi non appena possibile.

2. rischio di gravidanze extrauterine: la percentuale di gravidanza extrauterina riportata in letteratura è intorno al 2%

3. se il prelievo degli ovociti viene eseguito  in anestesia esso implica i rischi generici della procedura anestesiologica adottata

4. le complicanze derivanti dal prelievo ecoguidato di ovociti sono percentualmente molto basse e comprendono infezioni pelviche (0,6%), complicanze di tipo emorragico sanguinamento addominale (0,07%), perforazione dei vasi iliaci (0.04%) che possono  richiedere un ricovero ospedaliero urgente con eventuale intervento chirurgico laparoscopico;

5. non è esclusa la possibilità di complicanze infettive derivanti dal trasferimento intrauterino di embrioni (anche se mai riportate in letteratura).

6. Esiste inoltre la possibilità (intorno a 1% - 10% a seconda del numero di follicoli ottenuti) che il prelievo esiti in un mancato recupero di ovociti o nel  recupero di soli ovociti immaturi o post maturi non utilizzabili per la inseminazione.

7. Il trasferimento in utero di più di un embrione espone al rischio di gravidanza multipla (gemellare o trigemina), con un aumentato rischio di patologie durante la gravidanza (parto pretermine, rottura prematura di membrane, diabete, ipertensione, preclampsia) e la necessità di ricorrere quasi sempre ad un taglio cesareo. Ai fini della attuale legge sulla procreazione medicalmente assistita è vietata la riduzione embrionaria di gravidanze plurime, salvo nei casi previsti dalla legge 22 maggio 1978, n.194. 5.

8. L’incidenza di aborto spontaneo è sovrapponibile a quella esistente in caso di concepimento naturale.

1. La valutazione del rischio di anomalie, malformazioni, patologie neonatali è molto difficile e presenta diversi problemi che sono: l'età materna superiore rispetto alla media della popolazione e la possibile presenza di fattori genetici collegati all’infertilità. Secondo i dati di letteratura più recenti e più ampi per quanto riguarda i casi analizzati, il rischio di malformazioni è lievemente aumentato nei bambini nati da fecondazione assistita rispetto ai nati  della popolazione normale. Viene riportato un aumento dal 4,6% nei bambini concepiti spontaneamente ad un 5,6% in quelli concepiti a seguito di FIVET o ICSI (Hum Reprod 2001) o, in un più recente studio prospettico, 6,1% nei bambini concepiti spontaneamente e 8,7% in quelli concepiti a seguito di FIVET o ICSI (Fertil Steril 2004). I nati da ICSI per un fattore severo di infertilità maschile hanno un aumentato rischio di alterazioni cromosomiche (de-novo: 1.6% verso 0.5%; trasmesse: 1.4% verso 0.4% della popolazione normale). L’aumento sembra essere più correlato alla alterata  qualità  dei parametri seminali che non alla tecnica ICSI di per sé  (Hum Reprod 2002).
Tutti i dati relativi invece allo sviluppo cognitivo e psicomotorio sono concordi nel non rilevare alcuna differenza fra i concepiti spontaneamente o a seguito di FIVET e ICSI (Hum Reprod 2003).

2. Qualora si instauri una gravidanza gemellare (o trigemina) esiste un aumentato rischio che ciascuno dei gemelli abbia deficit fisici e/o mentali alla nascita.

3. Non vi sono dati allo stato attuale che consentano di escludere completamente implicazioni a lungo termine sulla salute dei bambini nati con la fecondazione in vitro classica (e con la tecnica ICSI).

4. Se un partner è portatore di un infezione virale vi è la possibilità che venga trasmesso al prodotto di concepimento.

Con l’entrata in vigore della Legge 40/2004 la crioconservazione degli ovociti ha sostituito nella pratica di laboratorio il congelamento degli embrioni. Secondo la recente normativa non è infatti possibile creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario all’ottimizzazione del trattamento. Pertanto, ove siano stati ottenuti un numero sufficiente, è possibile conservare mediante congelamento gli ovociti prodotti in soprannumero valutando prima, in laboratorio, qualità e maturità ovocitaria.

Esistono due modalità di crioconservazione ovocitaria che differiscono per la concentrazione di crioprotettori utilizzati e per la durata del tempo di congelamento. Queste due procedure prendono il nome di congelamento lento e congelamento rapido (o vitrificazione). In entrambi i casi la metodica di fecondazione degli ovociti scongelati è la ICSI indipendentemente dalla qualità del liquido seminale. La sopravvivenza degli ovociti dopo scongelamento riportata in letteratura varia tra il 30% e il 90%. Nel nostro Laboratorio sono stati effettuati studi per valutare l’efficacia delle diverse metodiche ed il loro grado di invasività sugli ovociti ed in particolare sul fuso meiotico ovocitario (Larman et al., 2007).

Il congelamento degli ovociti mediante vitrificazione è ritenuta oggi essere la tecnica più efficace, ed è quindi quella adottata nel nostro centro dal 2008 con ottimi risultati in termini di sopravvivenza (96.5%) e sviluppo embrionale (risultato essere simile a quello ottenuto con gli ovociti freschi). I tassi di gravidanza sono anch’essi molto incoraggianti (vedi probabilità di successo).
E’ però da sottolineare che i nostri dati e i dati presenti in letteratura non presentano casistiche cliniche di entità sufficiente per trarre conclusioni relative alla salute dei bambini nati a seguito della crioconservazione ovocitaria. Non vengono ad oggi riportati aumenti di alcuna patologia. La valutazione del rischio di anomalie, malformazioni, patologie neonatali è comunque molto difficile.

E’ ragionevole presumere una incidenza di anomalie cromosomiche e di malformazioni non inferiori a quella riscontrata nei bambini nati dopo ICSI.

La crioconservazione degli spermatozoi è una tecnica volta a garantire l’autoconservazione dei gameti maschili per quei pazienti che devono sottoporsi a cure radio-chemioterapiche che possono compromettere irreversibilmente la produzione di spermatozoi vitali. Questa tecnica può essere rivolta anche a pazienti che hanno una severa alterazione dei parametri del liquido seminale (severa oligoastenoteratospermia) per garantire la conservazione degli spermatozoi in caso di peggioramento della capacità riproduttiva nel tempo.

Questa tecnica consente inoltre di crioconservare gli spermatozoi ottenuti chirurgicamente dal testicolo o dall’epididimo al fine di evitare al paziente di sottoporsi ad intervento chirurgico per ogni ciclo di fecondazione assistita affrontato.